Definición:
Es un estrechamiento o disminución
patológica de la luz del conducto uretral, que se caracteriza por ser
progresiva y permanente.
Incidencia
y Factores de Riesgo:
La estrechez uretral puede ser
causada por inflamación o por el tejido cicatricial resultante de una cirugía,
enfermedad o lesión. También puede ser causada por la presión externa originada
por un tumor en crecimiento cerca de la uretra, aunque esta situación es rara.
Los hombres con antecedentes de enfermedad de transmisión sexual,
episodios repetitivos de uretritis,
o hiperplasia
prostática benigna (HPB) presentan un mayor riesgo. También existe
un mayor riesgo de estenosis uretral después de una lesión o traumatismo en la
región pélvica. Así mismo, cualquier instrumento que se inserte en la uretra,
como un catéter o un cistoscopio, aumenta igualmente la posibilidad de sufrir
esta afección.
Las estenosis pediátricas congénitas (presente al nacer) son poco
comunes, como lo son las estenosis verdaderas en las mujeres.
Patogenia:
Dicho lo anterior, se consideran tres mecanismos patogénicos: el
congénito, traumático, y el infeccioso.
La estenosis congénita que puede localizarse en cualquier lugar del
trayecto uretral, tiene su localización más frecuente al nivel del meato
uretral. Por otro lado se considera traumática, cuando la uretra recibe una
agresión mecánica externa o interna; localizándose frecuentemente en la uretra
membranosa. Caídas a horcajadas y fracturas de la pelvis ósea, representan
causas externas; así como las instrumentaciones son causas internas. Estas
lesiones producen una cicatrización en forma estenosante por el tejido de
esclerosis, el cual sustituye el tejido uretral normal.
No debe olvidarse las causas infecciosas, que ocupaban antiguamente
el primer lugar etiológico, esto cambio con el advenimiento de la era
antibiótica. Destacándose la infección por el gonococo (Blenorragia), que
afecta las glándulas periuretrales y de no tratarse a tiempo, se produce la
fibrosis como reacción del organismo, teniendo como consecuencia la estrechez
uretral que aparece alrededor de los 10 años a posteriores a la infección.
Aunque son reportados raros casos en la literatura, no debe
olvidarse que cualquier tumor que crezca cerca de la uretra, puede comprimir
externamente a la misma. Por lo que podemos clasificarlas de la siguiente
forma:
Congénita:
Aparecen al
nacimiento, más frecuente al nivel del meato uretral, aunque puede presentarse
a lo largo de todo el conducto o en algún otro punto de su trayecto.
Adquirida:
• Traumatismos internos (instrumentaciones)
o externos.
• Infecciosa – uretritis gonocócica (7 – 10
años después de la blenorragia)
• Tumor de uretra (poco frecuente) – por
compresión.
Cuadro Clínico:
El cuadro clínico de la estrechez
uretral depende del momento en que se atienda al paciente, siendo los síntomas
inicialmente ligeros, comenzando por una dificultad miccional, el paciente
refiere de un chorro fino, en ocasiones bifurcado, además de goteo posmiccion,
al progresar la estenosis estos síntomas se agravan, añadiéndose otros como
micción prolongada, demorada y con esfuerzo; eyaculación débil, el chorro se
vuelve en abanico o en regadera. Si todos estos síntomas progresan se puede
llegar hasta la retención completa de orina. La estrechez uretral puede estar
acompañada también de dolor en el hemiabdomen inferior, dolor en la pelvis,
sangre en el semen, orina oscura, secreción de la uretra, hinchazón del pene.
Examen Físico:
El examen físico puede
revelar lo siguiente:
· Disminución del chorro de orina
· Ganglios linfáticos agrandados o sensibles en la zona inguinal
· Enrojecimiento o inflamación del pene
· Secreción uretral
· Agrandamiento o sensibilidad de la próstata
· Vejiga distendida
· Endurecimiento (dureza) de la superficie inferior del pene
· Al intentar pasarse una sonda, esta encuentra un obstáculo.
Algunas veces el examen no revela anomalías.
Diagnostico:
El diagnostico, se basa en los antecedentes, cuadro clínico y examen físico, así como en el apoyo de los complementarios.
Complementarios:
· Se puede medir la tasa del flujo urinario.
· Medición del residuo posmiccional.
· Un análisis de orina.
· Un urocultivo si existen evidencias de infección.
· Se pueden hacer exámenes para clamidia y gonorrea.
· El programa descendente nos muestra la posible repercusión al nivel del tracto urinario superior (Litiasis, hidronefrosis, pielonefritis).
· Una cistoscopia para confirmar el diagnóstico.
· Un uretrograma retrógado y miccional para confirmar el diagnóstico (determinan el sitio y extensión de la estenosis.
Pronóstico
y Evolución:
Estos
depende de la rapidez con que se establezca el diagnostico y un tratamiento
adecuado. Siendo diferente según haya sido el agente etiológico. En el caso de
traumas la evolución es rápida, los síntomas de manifiestan pocos meses después
del accidente. Si se trata de una infección gonocócica ya se mencionó que la
estrechez puede aparecer hasta 10 años después. El tratamiento por lo general
produce excelentes resultados, sin embargo, se pueden requerir terapias
repetitivas para eliminar el tejido cicatricial.
Complicaciones:
Por
repercusión sobre el tracto urinario superior:
1. Sepsis urinaria a repetición
2. Insuficiencia renal crónica obstructiva
3. Ureterohidronefrosis
4. Reflujo vésico uretral
Locales:
1. Periuretritis
2. Absceso uretral
3. Fístula uretral (sobre todo se abre al
periné)
5. Litiasis vesical
Tratamiento:
Este
esta relacionado también con el agente etiológico, si la estrechez es congénita
esta puede controlarse con dilataciones; de ser traumática generalmente tiene
indicación quirúrgica; y en caso de infección con dilataciones periódicas.
Dilataciones
cada 15 días o cada mes en dependencia del paciente. Se hace con bujías,
beniqué o sonda de Phillips.
Quirúrgica:
- Uretrotomia interna ( paciente joven con estrechez localizada
post traumática)
- Anastomosis termino – terminal
- Sustitución de la uretra por un colgajo de piel.
Es posible que sea necesaria la colocación de un catéter
suprapúbico, el cual permita a la vejiga drenar a través del
abdomen, para aliviar los problemas agudos como la retención urinaria.
La uretrotomía visual cistoscópica puede ser todo lo que se necesite
para una estenosis pequeña. Igualmente, se puede utilizar una endoprótesis
uretral ( stent) a través de un cistoscopio.
Se puede llevar a cabo una uretroplastia abierta en casos de
estenosis más prolongadas, retirando la porción afectada o reemplazándola con
otro tejido. Los resultados varían dependiendo del tamaño y la localización de
la uretroplastia, el número de terapias precedentes y la experiencia del
cirujano.
No existe tratamiento con medicamentos disponible en la actualidad
para esta enfermedad. Si todo lo demás falla, se puede realizar una desviación
urinaria, apendicovesicostomía (procedimiento de Mitrofanoff) que le permita al
paciente realizar el autocateterismo de la vejiga a través de la pared abdominal.
Prevención:
La práctica de comportamientos sexuales más seguros puede disminuir
el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y la posterior
estrechez uretral.
El tratamiento temprano de la estrechez uretral puede prevenir
complicaciones como lesión o infección de la vejiga o los riñones.
Por: Dr. Estrada
